近日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。4月22日，国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会，介绍该《指导意见》相关情况。国家医保局副局长陈金甫介表示，此次调整后的医保制度在运行实施中，从地方的实践和国家医保局进行的模拟测算来看，可以极大的提高基金的使用效率，当期会有两千亿的基金用于加强门诊保障。

“当年制度改革也是借鉴新加坡等一些国家的经验，实行统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式一方面是在社会经济发展条件有限的情况下，集中精力解决群众的住院大病问题。同时，拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识。”陈金甫表示，那时候通常有一句话叫“统筹基金管大病，个人账户管小病”，这是一种制度转换的必然选择，因为那时候是上世纪八十年代，整个社会经济发展属于改革的转轨期，经济支撑能力有限。在这种情况下，经过广泛的调研以后，老百姓最大的愿望就是解决大病。采取这样的制度模式有它的历史必然性和当时社会经济条件的制约。

陈金甫指出，随着中国社会经济的发展、改革开放的成功，医疗保障水平不断提高。在这个过程中，一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高，另一方面个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，局限性日益凸显。而且近10多年来，在医保骗保方面突出问题就是不法分子拿个人账户进行欺诈骗保，套取个人账户资金。所以从第一个意义上来说，这个制度的转轨是补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的积累式走向了互助共济式。

陈金甫强调，制度在运行实施中，包括从地方的实践和国家医保局进行的模拟测算来看，可以极大的提高基金的使用效率。从整个测算情况来看，这项改革之前，比如说2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计，个人账户累计结余1万亿元——这个1万亿是别人不能使用的，部分地区积累比较高，而有的地区积累不足。通过这次改革以后，当期会有两千亿的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和支持医疗资源利用。所以在基金的使用效率上，是极大的激活和提升。更进一步讲，这方面也是基金的“腾笼换鸟”。

陈金甫表示，中国经济从高速增长到了高质量发展的阶段，整个社会的经济负担还是比较重，如果建立门诊统筹时需要再去增加基金，一方面个人要多缴费，另一方面企业单位要多缴费，对整个经济的负担还是比较重。所以通过制度“腾笼换鸟”以后，不新增缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，提升了制度效能，是一个比较好的改革举措。

陈金甫还透露，这一制度改革还加大了对基层医疗服务的资源优化配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。而现在门诊也同样可以报销，就不需要去住院了。过去的制度在住院方面带有一种逆向调节的作用——小病大养，职工医保的住院率达到了19%，老年人的住院率达到了40%。老年人慢病多，有时候想报销干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端资源的浪费，同时基层医疗机构没有足够的资源配置，导致服务能力不足。